Diplomado de cuidado intensivo neonatal y pediátrico
Módulo 1:
Abordaje inicial del paciente neonatal. Conceptos claves.
Abordaje inicial del paciente neonatal. Conceptos claves.
ESTRUCTURA TEMÁTICA
IDEOGRAMA
COMPETENCIAS
GLOSARIO
BIBLIOGRAFÍA
MATERIAL DE APOYO
INTRODUCCION
Clic aquí para escuchar el textoLas temáticas que se incluyen en este módulo son:
Etapas del desarrollo pulmonar: Considerando la importancia del conocimiento del desarrollo prenatal del sistema respiratorio para poder entender que sucede si un niño nace en determinada etapa, en la cual sus estructuras anatómicas aún no están del todo desarrolladas.
- Algoritmo de reanimación neonatal: Incluyendo la importancia de la reanimación de alta calidad en el impacto positivo asociado con la calidad de vida del paciente neonatal.
- Circulación fetal: Describiendo la importancia de la placenta en el desarrollo del bebe durante su etapa fetal y los cortocircuitos fetales, como herramienta indispensable para entender conceptos fisiopatológicos del orden de la hipertensión pulmonar y algunas de las cardiopatías congénitas.
- Cambios adaptativos al nacer: Analiza el período neonatal como un momento dinámico y rápidamente cambiante, en el cual el comportamiento del paciente cambia de hora en hora. Esta adaptación tiene sus altibajos pero se completa alrededor del mes.
- Fisiología cardiorrespiratoria aplicada al paciente neonatal: Abordada desde el conocimiento de la anatomía del paciente neonatal evidenciando las posibles alteraciones fisiopatológicas en este grupo étareo.
- Interacción corazón – pulmón: Descubriendo la importancia del funcionamiento del corazón y del pulmón como sistema, determinando el impacto de las patologías y de la instauración de la ventilación mecánica en el correcto funcionamiento fisiológico.
Etapas del desarrollo pulmonar: Considerando la importancia del conocimiento del desarrollo prenatal del sistema respiratorio para poder entender que sucede si un niño nace en determinada etapa, en la cual sus estructuras anatómicas aún no están del todo desarrolladas.
- Algoritmo de reanimación neonatal: Incluyendo la importancia de la reanimación de alta calidad en el impacto positivo asociado con la calidad de vida del paciente neonatal.
- Circulación fetal: Describiendo la importancia de la placenta en el desarrollo del bebe durante su etapa fetal y los cortocircuitos fetales, como herramienta indispensable para entender conceptos fisiopatológicos del orden de la hipertensión pulmonar y algunas de las cardiopatías congénitas.
- Cambios adaptativos al nacer: Analiza el período neonatal como un momento dinámico y rápidamente cambiante, en el cual el comportamiento del paciente cambia de hora en hora. Esta adaptación tiene sus altibajos pero se completa alrededor del mes.
- Fisiología cardiorrespiratoria aplicada al paciente neonatal: Abordada desde el conocimiento de la anatomía del paciente neonatal evidenciando las posibles alteraciones fisiopatológicas en este grupo étareo.
- Interacción corazón – pulmón: Descubriendo la importancia del funcionamiento del corazón y del pulmón como sistema, determinando el impacto de las patologías y de la instauración de la ventilación mecánica en el correcto funcionamiento fisiológico.
Etapas del desarrollo pulmonar
Algoritmo de reanimación neonatal
Circulación fetal
Cambios adaptativos al nacer
Fisiología cardiorrespiratoria
Interacción corazón- pulmón
ETAPAS DEL DESARROLLO PULMONAR.
Clic aquí para escuchar el textoEl crecimiento fetal es un proceso dinámico que comienza con el óvulo fertilizado, una célula única de 200 micras de diámetro y que finaliza con el milagro de un recién nacido con peso de 3,5 kg y 50 cm de longitud. Este proceso de crecimiento se desarrolla en etapas, dentro de las cuales intervienen complejos mecanismos biológicos que se activan de forma secuencial o simultanea: replicación, diferenciación, organogénesis, hipertrofia celular y maduración funcional. (Cernadas, 2009). El desarrollo embriológico pulmonar se describe en el la siguiente tabla en donde se relacionan los eventos y las alteraciones que se producen en cada etapa pulmonar.
VER CUADRO ETAPAS DEL DESARROLLO FETAL
Crecimiento fetal anormal
Anomalías Congénitas
Clic aquí para escuchar el textoEl desarrollo prenatal del sistema respiratorio no está completo hasta que no se ha formado un área suficiente de intercambio gaseoso para soportar sus demandas en el momento del nacimiento. Desde este punto de vista es indispensable el desarrollo de toda la estructura que constituye la unidad funcional respiratoria, es decir, el alveolo y el capilar pulmonar. Esta superficie debe ser estructuralmente estable, funcional y elástica, para que la ventilación en el recién nacido implique un mínimo esfuerzo que contribuya a sus requerimientos metabólicos. (Donn & Sinha, 2008)
Los procesos fundamentales que impactan en la función respiratoria son:
- Ventilación y distribución de los volúmenes
- Intercambio y transporte de gases
- Circulación pulmonar
- Fuerzas mecánicas que inician la respiración y aquellas que se oponen al flujo de aire
- Organización y control de la respiración. (Donn & Sinha, 2008)
Los procesos fundamentales que impactan en la función respiratoria son:
- Ventilación y distribución de los volúmenes
- Intercambio y transporte de gases
- Circulación pulmonar
- Fuerzas mecánicas que inician la respiración y aquellas que se oponen al flujo de aire
- Organización y control de la respiración. (Donn & Sinha, 2008)
Crecimiento fetal anormal
Clic aquí para escuchar el textoCuando el paciente neonatal no alcanza su crecimiento normal se pueden presentar consecuencias en su correcta adaptación postnatal. La restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU) es un problema que constituye un reto, pues de su correcta atención depende un adecuado tratamiento y por ende pronostico. Este es un punto álgido debido a que los fetos con crecimiento insuficiente se asocian con más riesgo de morbimortalidad en corto y largo plazo.
En la etapa perinatal tienen más probabilidad de presentar asfixia, aspiración de líquido amniótico meconial, hipotermia, hipoglicemia, policitemia, entre otras.
En la infancia son propensos a mayor riesgo de muerte súbita, alteraciones en el desarrollo cognitivo o neurológicas. En la edad adulta pueden padecer diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares. Por ello es indispensable el diagnóstico temprano para que el equipo que trabaja en unidad de cuidado neonatal esté preparado para dar un manejo adecuado a este paciente. (Cernadas, 2009)
En la etapa perinatal tienen más probabilidad de presentar asfixia, aspiración de líquido amniótico meconial, hipotermia, hipoglicemia, policitemia, entre otras.
En la infancia son propensos a mayor riesgo de muerte súbita, alteraciones en el desarrollo cognitivo o neurológicas. En la edad adulta pueden padecer diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares. Por ello es indispensable el diagnóstico temprano para que el equipo que trabaja en unidad de cuidado neonatal esté preparado para dar un manejo adecuado a este paciente. (Cernadas, 2009)
VER TABLA PRINCIPALES CAUSAS DE RCIU
Anomalías
Congénitas
Clic aquí para escuchar el textoUna anomalía se define como un defecto de un órgano o conjunto de órganos del cuerpo humano que es producida por una alteración en el desarrollo del mismo. Las causas de las anomalías pueden ser: Genéticas, ambientales y multifactoriales. La detección temprana de estas entidades es una herramienta fundamental que puede impactar en las tasas de mortalidad infantil en los niños menores de un año y en la presencia de discapacidad en las comunidades. Las malformaciones de más impacto son las cardiopatías congénitas (15.73/10.000 nacidos vivos), el síndrome de Down (17.82/10.000 nacidos vivos), el labio y paladar hendido y los defectos de cierre de tubo neural. (MINSALUD & COLCIENCIAS, 2013).
El ministerio de salud y protección social proponen una serie de actividades estratégicas fundamentales para evidenciar la presencia de malformaciones congénitas. En este apartado se recomienda revisar el examen físico estandarizado EFIS y el listado de anomalías mayores y menores
HAS CLIC AQUÍ PARA VER EXAMEN FÍSICO ESTANDARIZADO Y LISTADO DE ANORMALIDADES MAYORES Y MENORES E F I S
CIRCULACIÓN FETAL
Clic aquí para escuchar el textoUno de los conceptos más importantes para comprender la fisiología cardiorrespiratoria en la etapa neonatal y las implicaciones de la transición de la vida fetal a la vida extrauterina, es la circulación fetal, la cual tiene diferencias anatómicas y fisiológicas específicas. El sistema cardiovascular del feto está dispuesto para permitir el adecuado crecimiento del bebe en condiciones de relativa hipoxia. (Frajndlich, s.f.). Esta hipoxia es generada por el aumento de resistencia vascular pulmonar, generada por la presencia de líquido en los pulmones.
La placenta es el principal órgano de intercambio gaseoso en este momento particular de la vida, como se observa en la figura, su función consiste en proveer oxígeno y todos los nutrientes requeridos por el feto y así mismo eliminar el C02 y los desechos.
CAMBIOS ADAPTATIVOS AL NACER
Clic aquí para escuchar el textoLos cambios más representativos al nacer son:
• Eliminación del líquido pulmonar fetal vía capilares pulmonares
• Expansión gaseosa de los alvéolos
• Disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento del flujo sanguíneo pulmonar.
• Secreción de hormonas (TSH, renina-angiotensina, catecolaminas)
• Cambios en la producción y degradación de prostaglandinas/tromboxanos.
• Eliminación del líquido pulmonar fetal vía capilares pulmonares
• Expansión gaseosa de los alvéolos
• Disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento del flujo sanguíneo pulmonar.
• Secreción de hormonas (TSH, renina-angiotensina, catecolaminas)
• Cambios en la producción y degradación de prostaglandinas/tromboxanos.
Periodos de transición y reactividad
Clic aquí para escuchar el textoDurante la transición se presentan algunos periodos que incluyen modificaciones en función que se producen durante la transición a la vida extrauterina en diversos órganos y procesos de reorganización metabólica, ambos necesarios para lograr una adecuada homeostasis postnatal. Hay situaciones que condicionan una adecuada transición, entre ellas están: Factores individuales del embarazo, parto y nacimiento, estado de madurez al nacer, edad gestacional al nacer, eventos durante el parto, presencia de malformaciones, antecedentes maternos.
Los principales periodos que constituyen la transición
son numerados en la columna izquierda .
La observación es indispensable para evitar desenlaces
fatales durante las primeras 48 horas de vida del neonato.
Los principales periodos que constituyen la transición
son numerados en la columna izquierda .
La observación es indispensable para evitar desenlaces
fatales durante las primeras 48 horas de vida del neonato.
• Primer periodo de reactividad:
Comienza en los primeros 15 – 20 minutos de vida, con predominio del sistema autónomo simpático, taquicardia, labilidad de la frecuencia cardíaca y respiraciones irregulares, quejido, aleteo y tirajes. El neonato esta alerta, con actitud exploratoria, con breves periodos de apnea. Aparecen ruidos intestinales, la salivación, regurgitación y mucosidad.
Comienza en los primeros 15 – 20 minutos de vida, con predominio del sistema autónomo simpático, taquicardia, labilidad de la frecuencia cardíaca y respiraciones irregulares, quejido, aleteo y tirajes. El neonato esta alerta, con actitud exploratoria, con breves periodos de apnea. Aparecen ruidos intestinales, la salivación, regurgitación y mucosidad.
• Se produce luego un intervalo luego de una a dos horas en donde el recién nacido tiene menos respuestas y se duerme, su frecuencia cardiaca tiene baja reactividad, el tiempo de este intervalo es variable, puede ir desde la segunda hora hasta 6 a 12 horas.
• Segundo periodo de reactividad:
En el cual puede haber respuestas exageradas, taquicardia, taquipnea, hipertonía e hipotonía, secreciones bucales, náuseas y vómitos. El recién nacido está cada vez más sensible a estímulos exógenos y endógenos. El centro respiratorio y la frecuencia cardiaca son muy lábiles. La duración de estos períodos y por lo tanto el riesgo pueden ser afectados por la duración y la dificultad del trabajo de parto, el estrés que cada feto tiene durante el parto, y su propia carga genética.
Impacto de la primera respiración
Clic aquí para escuchar el textoEl nacimiento desencadena una serie de eventos que intervienen en la primera respiración, por un lado los estímulos físicos tales como la luz, la gravedad, la salida de un medio acuático a uno aéreo, el gradiente de temperatura o los estímulos táctiles, de otro lado los estímulos químicos como la ligadura del cordón umbilical que cambia la relación de gases arteriales en el recién nacido.
Estos cambios son detectados por quimiorreceptores centrales (bulbares) y periféricos (carotideos, aórticos) y permiten mantener las respiraciones siguientes: La primera respiración requiere presiones de hasta 60 cm de agua para vencer la viscosidad del líquido pulmonar y la resistencia elástica del tejido pulmonar, esta primera respiración logra expandir los pulmones y permite la entrada de 40 ml de aire en un recién nacido a término, promedio. (Ceraso, Celis, & Ferrer, 2012).
Estos cambios son detectados por quimiorreceptores centrales (bulbares) y periféricos (carotideos, aórticos) y permiten mantener las respiraciones siguientes: La primera respiración requiere presiones de hasta 60 cm de agua para vencer la viscosidad del líquido pulmonar y la resistencia elástica del tejido pulmonar, esta primera respiración logra expandir los pulmones y permite la entrada de 40 ml de aire en un recién nacido a término, promedio. (Ceraso, Celis, & Ferrer, 2012).
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Intercambio gaseoso en la etapa posnatal
El análisis del estado ácido- básico umbilical permite una apreciación objetiva de la condiciones en la que estuvo el recién nacido antes de nacer. Es preferible tomar tanto de arteria como de vena umbilical para facilitar la interpretación de los resultados (Sola, 2011)
Clic aquí para escuchar el textoSe aconseja no tomar gases en sangre de cordón en las siguientes circunstancias:
- Recién nacido prematuro
- Presencia de líquido amniótico meconial
- Nacimiento con intervención de urgencia por trazado anormal en la monitoria fetal cardiaca
- RN de término con puntaje de Apgar a los cinco minutos menor a 7
- Recién nacido prematuro
- Presencia de líquido amniótico meconial
- Nacimiento con intervención de urgencia por trazado anormal en la monitoria fetal cardiaca
- RN de término con puntaje de Apgar a los cinco minutos menor a 7
Interpretación de los gases en sangre de cordón anormales
FISIOLOGIA CARDIORRESPIRATORIA.
Clic aquí para escuchar el textoLa función primaria del pulmón es el intercambio gaseoso. Tanto el tórax como los pulmones tienen características elásticas y poseen un volumen de reposo. El volumen de reposo pulmonar es el colapso, el volumen de reposo del tórax se logra en el recién nacido al alcanzar el 20% de la capacidad pulmonar total. La caja torácica del neonato opone escasa resistencia al colapso al final de la espiración por lo que el recién nacido, sobre todo el prematuro, tiene un volumen pulmonar y una capacidad residual bajos. (Ceraso, Celis, & Ferrer, 2012) En la tabla UNO se describen algunas consideraciones anatómicas del recién nacido y en la tabla DOS se enumeran situaciones fisiológicas y sus efectos.
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TABLA UNO
TABLA DOS
Clic aquí para escuchar el textoLas características estructurales y fisiológicas del sistema respiratorio neonatal son únicas, las propiedades elásticas del parénquima pulmonar dependen de la elasticidad de los tejidos pulmonares, los espacios de intercambio gaseoso, el músculo liso, el tejido conectivo y el tejido vascular. El efecto de retracción por las fuerzas de tensión superficial en la interfase aire-líquido alveolar es tan importante como el efecto de retracción generado por la elasticidad tisular. La distensibilidad pulmonar del recién nacido sano es 1,5 a 2,0 ml/cmh20/kg. Este valor depende del tamaño del pulmón. La distensibilidad de la pared torácica es más alta en el recién nacido que en el adulto. La pared torácica es más complaciente a menor edad gestacional, aún si los pulmones tienen retracción elástica y distensibilidad normales, la capacidad residual funcional será más baja, debido a que la pared torácica es incapaz de balancear las fuerzas elásticas. Por lo tanto, el recién nacido pre término siempre tiene baja Capacidad residual funcional. El lumen de la vía respiratoria del recién nacido mide, la mitad que la del adulto, por tanto la resistencia de la vía respiratoria neonatal (20 a 40 cmH20/L/s) es casi 16 veces mayor que la del adulto (1 a 2 cm H20/L/s). (Donn & Sinha, 2008)
VALORES DE REFERENCIA
INTERACCIÓN CORAZÓN – PULMÓN.
Clic aquí para escuchar el textoEl corazón y el pulmón tienen funciones que están relacionadas de forma estrecha y que se han descrito como una unidad en el denominado sistema cardiorrespiratorio. Cualquier alteración respiratoria puede tener efectos a nivel cardiaco
INTERACCIÓN
CORAZÓN- PULMÓN